11. El Nacimiento y la Lactancia Materna. Transmisión Vertical Externa
¿Qué es un factor de riesgo?
En relación con el tipo de nacimiento son muy numerosos los trabajos disponibles que muestran una clara diferencia en la composición del MI del niño nacido por parto vaginal en relación con el niño nacido por cesárea. (Rutayisire E. 2016) (Katri K. 2021)
Al momento del parto vaginal el niño entra en contacto directo y deglute fluidos maternos provenientes de vagina y del tracto gastrointestinal, siendo ésta la primer “siembra” de bacterias hoy ampliamente reconocidas como “saludables”, cuyos ejemplos más destacados son las bifidobacterias (origen intestinal) y los lactobacilos (origen vaginal). (Stewart C. 2018)
Por el contrario, los niños nacidos por cesárea no tienen este contacto inicial con las bacterias vaginales e intestinales maternas y si lo hacen con bacterias de la piel materna y del entorno sanitario en el cual nacen (quirófano), predominando ampliamente bacterias potencialmente patogénicas y multirresistentes a antibióticos (Sstafhilococus, Streptococus, Clostridium perfringens). (Shao Y. 2019) Además, es muy común que las causas que llevaron a la realización de una cesárea (especialmente si es de urgencia) se acompañen de la indicación de antibióticos a la madre, antes del clampeo del cordón umbilical, factor que puede influir en la MI del recién nacido (RN) y en la microbiota de la leche materna.
Desde la mirada de Salud Pública este es un dato muy importante, habida cuenta de la alta tasa de nacimientos por cesárea (muchas de ellas no justificadas por razones obstétricas) que se observa en todo el mundo, especialmente en el sector privado de la salud, pues más allá del impacto sobre la MI del RN, también es uno de los factores en permanente estudio de epidemias intranosocomiales por bacterias multirresistentes a antibióticos. (WHO 2018)
Es de destacar que no todas las bacterias maternas son capaces de colonizar en forma permanente el intestino del recién nacido. Los lactobacilos provenientes de la microbiota vaginal materna son considerados habitantes pioneros transitorios de la MI del recién nacido que acidifican el medio, evitando el desarrollo de otras bacterias potencialmente patógenas (y quizás tengan cierto efecto inmunoestimulador inicial sobre el sistema inmunológico innato), facilitando luego la colonización más definitiva por bifidobacterias, que predominan ampliamente en los primeros 6 a 12 meses de vida, debido fundamentalmente a su alta capacidad de digerir los oligosacáridos de la leche materna (HMO por sus siglas en inglés), que los hace desarrollarse en forma mucho más robusta que otras bacterias que se alimentan de otros sustratos. (Katri K. 2021)
A partir del nacimiento, el tipo de alimentación es el otro factor definitorio con respecto a la MI del lactante. (Benavidez G. 2023)
La leche de madre (LM), instalada en la primera hora de vida (hora sagrada), (WHO /UNICEF 2018) en forma exclusiva hasta los seis meses, y a partir de allí acompañada por una alimentación complementaria adecuada, y hasta los dos años de vida, ó cuando la familia lo decida, es la mejor alimentación para un niño (OMS, Sociedad Argentina de Pediatría).
Este “diseño” ideal del mejor alimento para el “cachorro humano” le ha llevado a la naturaleza millones de años en su perfeccionamiento, entendiendo en todo momento la importancia de la coevolución en forma simbiótica con los microbios que constituyen a MI.
Este “diseño” ideal del mejor alimento para el “cachorro humano” le ha llevado a la naturaleza millones de años en su perfeccionamiento, entendiendo en todo momento la importancia de la coevolución en forma simbiótica con los microbios que constituyen a MI.
La LM no es estéril, posee gran número de bacterias, que constituyen la microbiota de la leche materna (MLM). (Collado MC. 2019) El origen de estas bacterias es fundamentalmente el intestino materno (circuito enteromamario), pero también están representadas bacterias de origen bucal, y cutáneo materno, además de otras provenientes de la microbiota oral del lactante. (Boix-Amoros A. 2019) Distintas variables maternas, como su estado nutricional y su alimentación repercuten en su composición. (García-Mantrana I. 2015) (Hermansson H; 2019) (Rodríguez J. 2014)
La obesidad materna se acompaña de una MLM menos saludable con menor representación de bacterias del género Bifidobacterium. (Moossavi S. 2019)
La alimentación de la madre lactante debe ser variada, con representación de los 5 grupos alimentarios, con una distribución normal de las fuentes calóricas (hidratos de carbono 50%, lípidos 35% y proteínas 15%) con buena representación de legumbres, granos y alimentos fermentados sin alcohol, como el yogur y quesos frescos. No se deben restringir alimentos innecesariamente de la dieta durante la lactancia, con la incorrecta interpretación de que algunos síntomas del lactante como cólicos ó vómitos puedan estar vinculados con algún alimento particular de la madre. Hay alimentos que pueden cambiar transitoriamente el sabor de la LM (ajo, espárragos, alcauciles, etc) pero lejos de ser un impedimento, debe interpretarse como favorable que el niño perciba distintos sabores, lo cual puede facilitar la incorporación de la alimentación complementaria (Menella J. 2012)
Cuando se compara la composición de la LM con leche de otros mamíferos, leche de vaca por ejemplo (LV), es notable la diferencia entre sus componentes. Por ejemplo el contenido de lactosa (componente principal de los HMOs) es de 70 gr/lt frente a 48 gr/ltr, en LV y el de HMO es de 100 a 150 veces mayor en la LM, además de que también el tipo de HMO es distinto, atendiendo a que parte de los HMOs, además de su función como prebióticos (sustancia promotora del crecimiento de bacterias benéficas) dentro del intestino, son absorbidos y utilizados como componentes estructurales del sistema nervioso central en desarrollo del lactante. (Georgi G. 2013). En ese sentido, también es importante destacar que la lactosa es un disacárido compuesto por una molécula de glucosa y una de galactosa, que se liberan y absorben en el intestino delgado, a través de una enzima conocida como lactasa. La galactosa solamente se encuentra en la lactosa, y es también un componente esencial de estructuras cerebrales en desarrollo a través de moléculas más complejas como glucoproteínas y glucolípidos. Otro claro ejemplo del “diseño de precisión” de la LM y de que la lactosa NO debe ser suspendida en el lactante sin una causa médica muy bien definida. (Toca M. 2022)
Solamente en condiciones muy infrecuentes y específicas (por ejemplo, galactosemia, enfermedad metabólica muy poco frecuente) debe ser suspendida.
Cuando no es posible la lactancia materna exclusiva, no debe darse leche de vaca a los menores de un año, por un desbalance muy importante de nutrientes, con déficits de unos (hierro, ácido linoleico y vitamina E) y excesos de otros (proteínas, sodio y potasio). Tampoco se recomiendan las leches de otros mamíferos por su distinta composición nutricional y las mal llamadas “leches vegetales” (almendras, coco, soja, avena) ya que se trata de jugos de origen vegetal, cuya composición dista mucho de las necesidades nutricionales del lactante. (Toca M. 2022)
Las fórmulas infantiles (FI) en estos casos son la alternativa de elección. Su composición nutricional garantiza el aporte de energía y de todos los macro y micronutrientes necesarios para el correcto crecimiento y desarrollo. En los últimos años han mejorado en forma importante su capacidad funcional a partir del agregado de bióticos (prebióticos, probióticos, sinbióticos y postbióticos), destinados todos ellos a promover una MI más saludable y próxima a la de los lactantes alimentados con LM y a la generación de moléculas intermediarias en la programación inmunológica y metabólica del niño en desarrollo (especialmente ácidos grasos de cadena corta). (Burgos F. 2022) (Salminen S. 2020)
Los prebióticos utilizados en las fórmulas son hidratos de carbono de estructura pequeña (u oligosacáridos), que estimulan selectivamente el crecimiento de bacterias “saludables” de la MI. La combinación mejor estudiada y con mejores resultados en los estudios clínicos es la combinación de Galactooligosacárido (GOS) y Fructooligosacáridos (FOS) en una proporción de GOS:FOS de 9:1
Los probióticos son bacterias que, administradas en una cantidad adecuada, son capaces de generar efectos beneficiosos en la salud del individuo. Los más utilizados en las fórmulas son los géneros Bifidobacterium y Lactobacillus.
Sinbióticos es la combinación de pre y probióticos en las FI, cuyos efectos beneficiosos sobre la Mi pueden ejercerse en forma colaborativa y/o individual
Los postbióticos son microorganismos inactivados con ó sin la presencia de sus estructuras celulares, y metabolitos de la fermentación bacteriana, que ejercen efectos beneficiosos sobre la salud del individuo. Su utilización en las FI puede asociarse con la administración simultánea de prebióticos, que además estimulan selectivamente las bacterias beneficiosas de la Mi indígena del niño.
¿Cuándo agregamos otros alimentos en la dieta del lactante?
De acuerdo a la OMS, se define AC “como cualquier alimento sólido ó líquido con aporte de nutrientes, incorporado en el momento de la AC, diferente a la leche LM “. Si bien el impacto sobre la MI es progresivo y ocurre hasta los tres años aproximadamente (donde la MI alcanza la composición del adulto), el principal motivo de influencia en los PMD es alcanzar una correcta nutrición del niño y orientarse hacia la prevención de Enfermedades Crónicas No Transmisibles del adulto (ECNT) a partir de la generación de hábitos alimentarios saludables.
Con respecto al inicio de la AC existen propuestas de iniciarla a partir del 4º mes de vida, en un intento de disminuir la incidencia de algunas alergias alimentarias (maní especialmente) basándose en algunos trabajos que demuestran este efecto positivo. No obstante, más allá de esta posibilidad, también es importante entender que desde el punto de vista nutricional no existen necesidades no cubiertas por la LM hasta el 6º mes y que una incorporación precoz de la AC puede influir negativamente en la lactancia. (Przyrembel H. 2012) En resumen, el momento más apropiado, y que sigue siendo la recomendación de las sociedades científicas y el Ministerio de Salud de la Nación es el 6º mes de vida.
Además, siempre debe tenerse en cuenta la maduración neurológica del niño, ya que más allá de la propuesta nutricional de una AC ésta debe estar orientada a estimular su desarrollo psicosensorial; crear patrones y horarios de alimentación; promover el desarrollo y funcionamiento de las estructuras de la cavidad orofaríngea e integrar al niño a la dinámica familiar.
Desde el punto de vista estrictamente nutricional la AC debe agregar, a los aportes de la LM, energía, proteínas, vitaminas y oligoelementos. A tales efectos, los alimentos a ofrecer deben estar orientados a estos propósitos. La elección de los alimentos utilizados tiene una gran impronta de las costumbres y culturas de la familia y la disponibilidad de éstos (zonas geográficas y situaciones económicas). En general los alimentos “tipo guiso”, con mucho caldo, tienden a tener una baja carga calórica.
Desde el punto de vista de la energía, los alimentos semisólidos de la AC deben aportar 200 calorías/día del 6to al 8vo mes, 300 calorías/día del 9o al 11o mes y 550 calorías x día del 9 al 23r mes. En los mismos períodos de referencia el aporte de proteínas debe ser de 1,3 gr/100 cal; 1,5 gr /100 cal y 1,7 gr/100 cal respectivamente. Las proteínas de origen animal, por su alto contenido de aminoácidos esenciales deben ser del 50% aproximadamente. Con relación a los minerales y oligoelementos, especialmente el hierro y el zinc deben ser cubiertos en un porcentaje cercano al 90% por la AC, de allí la importancia de las carnes en las papillas (principal fuente de hierro con excelente biodisponibilidad)
Para lograra estos propósitos nutricionales existen consejos prácticos para la elección de los alimentos a ofrecer al bebé: (Guías alimentarias del MSN 2009)
- Los hidratos de carbono deben ser ofrecidos como formas complejas (tubérculos, cereales y legumbres) y no como azúcares simples (azúcar, dulces) ya que estos últimos tienden a generar hábitos dietarios inadecuados.
- No restringir las grasas por debajo de los dos años. Son necesarias para el crecimiento y el desarrollo cerebral, y su ingesta en esta etapa NO tiene impacto en la generación de ECNT del adulto.
- No es necesario aumentar la fibra dietética por debajo de los dos años, ya que su elevada presencia puede interferir en la absorción de algunos micronutrientes
- Mejorar la biodisponibilidad del hierro de la dieta mediante la ingesta de ácido ascórbico (cítricos, tomate) junto al consumo de carnes.
No es necesario postergar la incorporación de potenciales alergenos alimentarios en casos de antecedentes alérgicos en la familia ni de gluten en casos de enfermedad celíaca. - No es necesario ni aconsejable adicionar sal a la comida. Puede generar hábitos inadecuados y es una sobrecarga renal de solutos. Tampoco deben ofrecerse alimentos elaborados comercialmente con una alta carga de sodio, tales como enlatados, ultraprocesados, caldos comerciales ó snacks.
- Alimentos fermentados sobre base láctea (yogur) y quesos, especialmente
- semiblandos, pueden ser incorporados desde el 6to mes de vida, preferentemente de sabor natural, sin agregado de azúcar. No se recomiendan otros alimentos fermentados como el kéfir ó la kombucha de agua ó de leche, porque pueden contener cantidades variables de alcohol
- El huevo es un alimento muy nutritivo, si consideramos su alto contenido de nutrientes beneficiosos y su escaso contenido de nutrientes perjudiciales, además de ofrecer cualidades culinarias muy destacadas. No tiene impacto en la predisposición a dislipemia del adulto.
- Debe ofrecerse sólo agua segura como complemento alimentario, no debiéndose utilizar jugos comerciales ó gaseosas por su alto contenido de azúcar, colorantes y saborizantes, que además de los perjuicios nutricionales originan malos hábitos alimentarios.
- Las carnes ofrecidas en la AC deben ser bien cocidas, evitando la presencia de sangre macroscópica. Especial consideración debe hacerse con la carne vacuna picada por la potencial transmisión de la Escherichia coli 0157:H7, productora de la shiga toxin, responsable del Síndrome Hemolítico Urémico
La seguridad alimentaria es otro aspecto muy importante y responsabilidad absoluta de los adultos cuidadores. Esta seguridad debe ser bacteriológica, a partir de la higiene y cocción adecuada de los alimentos y la higiene personal de las manos antes de iniciar la preparación, así como también la calidad del agua utilizada. También es importante en la dimensión de la prevención de lesiones, a los efectos de evitar los riesgos de aspiración hacia la vía aérea, la forma y textura de los alimentos ofrecidos: los alimentos duros ó quebradizos (manzana ó zanahoria cruda) deben ofrecerse hervidos, en papillas ó rallados (NO es aconsejable procesarlos); los frutos secos NO deben ofrecerse enteros hasta los 4 a 5 años, antes pueden incorporarse en forma de harinas ó cremas; los elementos pequeños y redondos como legumbres, arándanos, uvas ó aceitunas deben ser cortados a lo largo ó utilizarlos en preparaciones como humus, fideos de lentejas, etc; deben quitarse las semillas de la frutas como uvas, sandía, etc; NO debe darse de comer al niño en movimiento (corriendo, en sistemas de retención, etc). (Rodríguez H. 2017)
La maduración del aparato digestivo y la destreza motriz del niño permiten que, al año de vida, éste pueda incorporarse a la mesa familiar, en cuanto al tipo de alimentación que recibe. Es importante entender que para cualquier tipo de enseñanza los niños aprenden más de los ejemplos de los adultos que de la verbalización. Así también ocurre con la alimentación
Es necesario que el acto alimentario familiar ocurra en un ambiente tranquilo; sin interrupciones como pantallas de cualquier tipo; evitar compartir las principales preocupaciones del día y generar frecuencias alimentarias adecuadas (al menos las cuatro comidas básicas, desayuno, almuerzo, merienda y cena). Los niños más pequeños, entre el año y los dos años, requieren de ingestas más frecuentes, por ello es necesario generar algunas colaciones saludables entre las comidas principales.
Se deben evitar los alimentos con calorías “vacías” que no son utilizadas para crecimiento, y cuyos excesos se acumulan como tejido adiposo (galletitas dulces, snacks, etc). Los alimentos ultraprocesados contienen excesos de sal, grasas saturadas, azúcar, y calorías, hoy identificables al momento de decidir las compras de los alimentos, como producto de la implementación de la Ley de Etiquetado Frontal (Ley 27642), vigente desde el año 2022.